ליקויים בטיפול בחולי לב וטרשת גפיים

נתונים שנאספו משני סקרים לאומיים קובעים כי קיימים "ליקויים משמעותיים" במתן תרופות מונעות וייעוץ לאורח חיים בריא בקרב מרבית החולים הסובלים ממחלת לב דם היקפית וטרשת עורקי הרגליים. יתכן התופעה קיימת על רקע חוסר הבנה של חומרת האבחנה הקלינית.

רק כשליש מהחולים במחלות עורקים כליליות בארצות הברית מקבלים המלצות בדבר טיפול תרופתי או ייעוץ להפסקת עישון, אף לפחות ניתן ייעוץ לגבי תזונה והתעמלות. כך לדברי דר. ג'פרי ברגר (Berger) מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ניו-יורק מחבר- שותף של מחקר המתפרסם היום ב- The Journal of the American  College of Cardiology,

דר. ברגר אמר ל TCTMD  כי הופתע מכמה רבה ההתעלמות מצד רופאים לגבי השימוש באמצעי מנע אלו. "אנו משקיעים זמן כה רב כדי להבין ולטפל במחלות עורקי הלב,  שאני חש כי הקהילה אינה מתקדמת מספיק בתחום מחלות הגפיים התחתונות (טרשת עורקי הרגליים)" הוא אמר. "היתה קיימת הנחה כי מה שעובד עבור הלב עובד גם עבור הרגליים. הנחה זו יכולה להיות נכונה ויתכן שאינה נכונה, אך מחקרים כמו זה שבצענו באמת מדגישים כי קיימת הזנחה בטיפול אוכלוסית החולים במחלות בעורקי הרגליים,  וכן חסר בהטמעה של חשיבותם של שינויים פשוטים באורח חיים "

ללא שינוי במשך שמונה שנים

המחקר בדק נתונים לגבי 1,982 ביקורים שנעשו בקרב חולים לב המטופלים במרפאות חוץ בין השנים 2005 ל-2012 ונכללו בסקרים שנערכו בשתי תוכניות הנכללות בשירותי הביטוח הרפואי הלאומי  המוענקות לאזרחים ותיקים של ארצות הברית ה- ""Medical Care. 

*  National Ambulatory Medical Care Survey and

* National  Hospital Ambulatory Medical Care Survey.

במשך תקופה של שמונה שנים, החוקרים לא ראו כל שינוי בשימוש בצעדים מונעים בכלל   האוכלוסיה.

השימוש בתרופות נוגדות טסיות נאמד ב-35.7% , 33.1% מכלל התרופות היו סטטינים , 28.4% אנזימים מעכבי ARBs ו- ACE   , צילוסטזול cilostazo ניתן ל- 4.7 % מהנבדקים .     

מתוך 20%  ממשתתפי המחקר שעישנו,  כשליש  בלבד  קבלו ייעוץ לגמילה מעישון או תרופות שיסייעו להם בהפסקת  העישון. רק 22% מכלל המטופלים דיווחו כי קיבלו ייעוץ על פעילות גופנית או תזונה נכונה. הסבירות לקבלת ייעוץ על אפשרויות גמילה מעישון היתה נמוכה ככל שעלה גיל המטופל:  מחולים בני 65 ומעלה. 

הקבוצה בעלת הסיכוי הגבוה לקבל ייעוץ בדבר תרופות מנע ודרכים לגמילה היתה זו בה היו חולים שאובחנו במחלת לב דם היקפית ולא בטרשת עורקי הרגליים.  למטופלים שאובחנו בשתי המחלות היה סיכוי כפול לקבל תרופות נוגדות טסיות, סטטינים או ACE אנזימים מעכבי ARBs. בקבוצה זו גם היה ארבע פעמים סיכוי גדול יותר לקבל ייעוץ בגמילה מעישון.

בקרב אלו שאובחנו בטרשת עורקי הרגליים בלבד נצפתה עליה בשימוש בסטטינים במהלך שמונה השנים אך לא היתה לה משמעות סטטיסטית. (23.6% to 35.7%; P = 0.057 for trend) 

בנוסף, ניתוח רב-משתנים שגם בדק את התמחותו של  הרופא המטפל אליו פנו החולים מצא כי לחולים  בטרשת עורקי הרגליים שהתייעצו עם קרדיולוגים היה סיכוי רב יותר להתוויה של טיפול  בתרופות נוגדות טסיות מאשר לנבדקים שהתייעצו עם רופא המשפחה, אולם לא נמצא כי גורם זה השפיע גם על  שינויים במתן רפואה מונעת או ייעוץ בשינוי אורח חיים.

רשימות ערכים  ובִּלבּוּל  

"אולי זו הערכה שגויה או חוסר הכרה במשמעות של האבחנה, אולי אלו הקשיים בטיפול אוכלוסיה זו" דר. ברגר מעיר. המחקר שלנו לא תוכנן כדי לענות לשאלות מדוע זה מתרחש, אנו מקווים כי מחקרים מסוג זה יובילו לעוד מחקרים שיבדקו כיצד אנו יכולים לשפר את חוסר ההתאמה בטיפול.

ברגר ושותפו לכתיבה דר. ג'וזף לפדו (Ladapo) מבית הספר לרפואה ע"ש דויד גפן בקליפורניה, אומרים כי הממצאים מצביעים על הצורך בשיטות התערבות חדשות המפיקות תועלת רבה  יותר משימוש בהתערבות ברמה השניה (טיפול בתוך הקהילה), כמו רשימות או תכניות שיטתיות להתווית תרופות. 

אך ל- TCTMD דר. ברגר אמר כי רשימות הינן רעיון טוב ורע בעת ובעונה אחת. "רק כי הרופא מסמן כי השלים משימה אין פירושו כי הושקע מספיק זמן, או כי ההתיחסות לנושאים נעשתה בצורה ראויה. עליך לשאול את עצמך 'האם זה השירות שהמטופלים אכן זקוקים לו?' ישנם מחקרים רבים הבודקים אילו הן הדרכים הטובות ביותר לשיפור מבחינת טכניקות התנהגותיות ותוכניות המעודדות  מוטיבציה ושיתוף של הקהילה והמשפחה"  הוא מוסיף כי תזכורות כתובות יומיות הינן נושא שכדאי לבדוק כחלק מטיפול בחולי בטרשת עורקי הרגליים . "עלינו להשתמש בכל האמצעים הטכנולוגים העומדים לרשותנו".

ברגר מציין כי אבן נגף נוספת הינה תשלום עבור השירות, שהינו נמוך משמעותית עבור ייעוץ מונע מאשר בדיקות דיאגנוסטיות או הליכים רפואיים. "אני סבור כי עלינו לשקול מחדש את הסטרטגיה הזו כחברה" הוא מוסיף.

במאמר מערכת נלווה דר. וויליאם היאט ((Hiatt מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת קולורדו, ו- דר. קווין רוג'רס (Rogers) כותבים כי תוצאות המחקר הינן "מדאיגות" וקשה להסביר אותן. בעוד שחסר במתן טיפול מונע בחולים הסובלים מטרשת עורקי הרגליים אינו ממצא חדש, התובנה לגבי הניהול הרפואי הנשקפת מנתונים ממחקרים חדשים מציעה כי יתכן וקיימת אי בהירות בקרב רופאים לגבי השאלה איזה טיפול בנוגדי טסיות הינו הטוב ביותר עבור חולי טרשת עורקי הרגליים.

דר. היאט ודר. רוג'רס מציעים כי הארגונים הלאומיים יקחו חלק פעיל יותר בהגברת המודעות הן של הרופאים והן של החולים לטרשת עורקי הרגליים, וכי מערכות הבריאות ישתמשו באותן טבלאות ערכים לאבחון בהן משתמשים באבחון מחלות לב-כלי דם אחרות.

לבסוף, מכיון שטרשת עורקי הרגליים "הינה ייחודית בכך שרופאים מהתמחויות שונות מטפלים באוכלוסיה זו" אומרים העורכים, מומחים בכלי דם "יפיקו תועלת משיתוף פעולה רב יותר עם מומחים מדיסציפלינות אחרות כדי להעניק לחולים את השירותים המתאימים להם ולקדם מדיניות ציבורית בטיפול הרפואי".  

** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**