צינתור הלב וכלי הדם – גישה מהיד

מנחם שכב בחדר הצינתור, הוא התכונן לבדיקה שתקבע האם הכאבים בחזה שהביאו אותו עד הלום מקורם באמת מסתימות בעורק הלב. הוא חשב על הסיגריה שעישן לפני יומיים, הסיגריה האחרונה בחייו. היה לו קר על מיטת הצינתור אבל הוא היה רגוע. עוד לפני הצינתור הוא פגש את דוקטור מיכאל יונש הסביר לו על הפרוצדורה והרגיע אותו שהבדיקה תבוצע בגישה רדיאלית – מהיד.
שמעתי כבר על צינתור לפני האישפוז שלי, נזכר מנחם, בן 55 מאשדוד. כשנודע לי שאני אצטרך צינתור התקשרתי מיד לאחי הבכור שעובד איתי בנמל אשדוד – הוא צונתר לפני 3 שנים. "זה כלום" הוא הרגיע אותי," הצינתור זה ממש לא נורא, לא כואב ולא קשה בכלל", " הסיוט זה לשכב במיטה אחרי זה! לא נתנו לי לרדת מהמיטה שעות!, לא לפיפי ולא כלום. ולחץ על המפשעה! ודימום אחכ ברגל – השם ישמור…" זה הדבר היחיד שהטריד אותו, לא הלב ולא הסתימות – רק הלחיצה ברגל, לשכב שעות ולעשות פיפי במיטה בלי לרדת, והדימום הענק במפשעה. דבר ראשון ששאלתי את ד"ר יונש זה מה לעשות בשביל שלא יהיה לי דימום מהרגל, הופתעתי מהאפשרות לבצע צינתור דרך היד, בלי לגעת במפשעה בכלל. לא שמעתי על זה בכלל קודם, וגם החברים שלי.

אכן, כל זה הולך להשתנות קרוב לודאי. מספר קטן, אך הולך וגדל, של מצנתרים מומחים, בינהם ד"ר יונש, מאמצים את הגישה החדשנית לביצוע צינתור. הדוגלים בשיטת הגישה הרדיאלית בטוחים בהיותה נוחה הרבה יותר לחולה ובעלת סיכונים מופחתים משמעותית, בהשוואה לגישה הפמורלית (מהמפשעה) שהיתה נהוגה בשלושת העשורים האחרונים.

היסטוריה
צינתור עורקי הלב, ועוד קודם לכן, צינתורי עורקי הרגליים, התפתחו תחילה ככלי אבחנתי. מעניין כי הגישה הראשונה לצינתור הלב היתה דרך היד –ד"ר סונס פיתח ב 1958 שיטה להדגמת עורקי הלב על ידי שימוש בעורק הברכיאלי – עורק גדול העובר באזור המרפק. הטכנולוגיה באותה תקופה הצריכה ניתוח חיתוך של העור והעורק עצמו, החדרת הצנתר ללב ותפירת החתכים בסיום הפעולה. זו גישה מסוכנת ופולשנית והיא נזנחה עם השנים לטובת גישת ג'אדקינס, דרך המפשעה, שפותחה ב 1967 ונהוגה עד ימינו. שיטות טיפוליות להרחבת עורקים באמצעות בלון פותחו בסוף שנות ה 70 על ידי ג'רונציג והכנסת סטנטים לעורקי הלב התחילה להתקלב בעולם רק לקראת סוף שנות ה90 , כולם בגישה הפמורלית – דרך המפשעה. גישה לצינתור איבחוני דרך העורק הרדיאלי – בכף היד, נוסתה לראשונה על ידי קמפאו בצרפת ב 1989 . ב 1995 הציג קימניי התקדמות בגישה דרך כף היד המאפשרת גם צינתור טיפולי, פתיחה עם בלון ובהמשך סטנט.

מהו צינתור רדיאלי (בגישה מהיד)
באופן מסורתי הגישה בצינתורי לב וכלי דם היתה דרך העורק הפמורלי במפשעה. זהו עורק גדול מאוד המאפשר גישה נוחה. לאחר הרדמה מקומית מוחדרת שרוולית מיוחדת לעורק ודרכה מועברים צנתרים עד לפתח עורקי הלב. חומר ניגוד מוזרק דרך הצנתר, התהליך מצולם במכשיר רנטגן וכך מודגמים העורקים. בצינתור טיפולי נעשה שימוש בצנתרים יעודיים דרכם מוחדרים בלון וסטנטים (תומכנים) לפתיחת סתימות בעורקי הלב. עקרונית, בצינתור רדיאלי ההליך הזה זהה! השוני הוא בסוג השרוולית ולעיתים בסוגי הצנתרים. ההדמיה, הבלונים והסטנטים זהים בגישה מהמפשעה ומהיד. צינתור בגישה רדיאלית – מהיד, דורשת מיומנות יחודית של הרופא המצנתר והיא יחודית ביתרונות ובנוכחות לחולה המצונתר.

יתרונות בצינתור מהיד

צינתור בגישה מהיד מפחית בצורה ברורה וחד משמעית את שיעור הסיבוכים בצינתור בהשואה לצינתור מהמפשעה (פמורלי). מדובר בעיקר בסיבוכי דמם, המטומה, ופגיעות בכלי דם במפשעה, שחלקם משמעותיות ומובילות לעיתים לצורך בתיקון כירורגי. מגוון הסיבוכים הללו מתרחשים בעד 8 אחוז מהצנתורים במפשעה, בידיים של מצנתרים מיומנים. בגישה מהיד מגוון הסיבוכים הללו אינו קיים כמעט כלל!
נוחות החולה מהווה יתרון בולט נוסף של צינתור מהיד. בגישה מהמפשעה קיים הכרח להקפיד של לחץ מקומי משמעותי באזור דקירת העורק וכן שכיבה ממושכת במיטה ואף שעות של חוזר תזוזה מוחלט. ברוב המוחלט של המקרים יש להישאר באישפוז עד למחרת. אי הקפדה על הכללים הללו לאחר צינתור מהמפשעה יביא בהכרח לעליה בשיעור הסיבוכים. כל זאת לא קיים כלל בגישה מהיד. החולה יכול לרדת בישיבה, ולעיתים בהליכה, מיד לאחר הצינתור. אין צורך בשכיבה ממושכת ובלחץ מקומי במפשעה. מאחר שכך, ניתן במקרים רבים לשקול שחרור הביתה לאחר הצינתור עוד באותו יום, כעבור מספר שעות בודדות בלבד.

קיימים מחקרים רבים בספרות התומכים בגישה צינתורים מהיד לעומת המפשעה. ניתוח ייחודי של 12 מחקרים אקראיים איכותיים שכללו מעל 3,200 חולים, נמצא כי שיעור הסיבוכים המשמעותיים בצנתורים שנעשו בגישה הרדיאלית הגיע ל 0.3 אחוז בלבד, לעומת 2.8 אחוז בגישה הפמורלית מהרגל, אצל מצנתרים מיומנים.
חשוב לציין כי גם בגישה הפמורלית, מהמפשעה, חלה התקדמות בשנים האחרונות. אחד החשובים הינו הכנסת השימוש במכשירים שונים לסגירת העורק הפמורלי מיד בתום הצינתור, על ידי "פקק" ביולוגי או תפר ייחודי. השימוש במכשירים אילה הינו יקר אך תורם אמנם לנוחות החולה, למרות שעדיין יש להקפיד על שכיבה מוחלטת במיטה של מספר שעות. יש להדגיש באופן מוחלט כי השימוש במכשירים לסגירת העורק במפשעה לא מפחית משיעור סיבוכי הדמם או סיבוכי כלי הדם לאחר הצינתור הפמורלי! מכאן שהשימוש במכשירים אילה עדיים רחוק מלהקנות עליונות לגישה הפמורלית למול הגישה מהיד.

האם כל אחד יכול לעבור צינתור בגישה מהיד?

ההחלטה על הגישה הצינורית תלויה קודם כל ברופא המצנתר. רוב הרופאים עדיין מצנתרים בגישה מהמפשעה. זוהי גישה נוחה יותר למצנתר מבחינה טכנית, הרופאים רגילים לעבוד בצורה זו מזה שנים רבות והם חשים בנוח לעבוד כך. הגישה לצינתור מהיד דורשת מיומנות יחודית, הכשרה, ויותר מכל – תקופת למידה והסתגלות לטכניקה החדשה. מדובר ב "עקומת למידה" של מספר מאות מקרים לפחות להגעה למיומנות טובה בצינתור מהיד. מכאן שרק לאחר למידה, הסתגלות וצבירת נסיון רב ניתן להגיע למיומנות שתבטיח תוצאות מצוינות לכל החולים בגישה צינתורית מהיד.
בארצות הברית עדיין רק כ 10% מהצנתורים מתבצעים דרך היד ולעומת זאת קיימות ארצות באירופה כגון צרפת שבהם רוב הצנתורים מתבצעים בגישה מהיד."אני למדתי את הגישה לצינתור מהיד בזמן ההכשרה שלי בבוסטון, ואז זו נחשבה גישה יחודית שדגלו בה מספר מצומצמם של מומחים. הרוב המוחלט של הצנתורים התבצע מהמפשעה. התחום עניין אותי והתמחתי בו ספצפית בתקופה בבוסטון" מספר ד"ר מיכאל יונש.

"כשחזרתי ארצה ב 2006 גילית כי מספר הצנתורים המבוצעים דרך היד הוא קטן. מאחר והאמנתי ביתרונות העצומים שמגלמת הגישה לצינתור מהיד עבור החולים ולואר ההכשרה והנסיון שצברתי – התחלתי לצנתר בגישה מהיד יותר ויותר חולים. אני חייב לציין כי נתקלתי בסקפטיות ואפילו בהתנגדות אמיתית לגישה זו בקרב המצנתרים הותיקים בארץ" נזכר ד"ר יונש.

"מאז צברתי נסיון באלפי צינתורים אבחוניים וטיפוליים בגישה מהיד וכיום הרוב המוחלט של הצנתורים שאני מבצע, מעל 95% מהם, מבוצעים בגישה מהיד. זה כולל מקרים מורכבים, חולים דחופים בזמן התקף לב חריף ואפילו חולים לאחר ניתוח מעקפים. במקרים בודדים ויוצאי דופן בלבד אני רואה צורך אמיתי ויתרון בגישה מהמפשעה. מעבר לכך, מאחר ואני מצנתר גם חולים הסובלים מטרשת הגורמת למחלת כלי דם הקפית – כולל עורקי הכליה והרגליים, אני מיישם את הגישה לצינתור מהיד גם במקרים אילה, כאשר זה מתאפשר."

אכן בשנים האחרונות החל הממסד הרפואי להכיר יותר ויותר ביתרונות הצינתור בגישה מהיד ומספר המקרים עולה בהתמדה, בכל העולם וגם בארץ.

לסיכום
הגישה הרדיאלית לצינתור מהיד הרדיאלי אמנם מורכבת ודורשת מיומנות יחודית בביצוע, אך היא משלבת את הטוב מכל העולמות: היא עדיפה לחולים, אשר נהנים מנוחות, הפחתה משמעותית בסיבוכים, ניוד מהיר ושחרור מוקדם. היא טובה למנהלים ולמערכת הבריאות מכיוון שהיא מקצרת את משך האשפוז ומצמצמת עלויות. כמו כן, זוהי גישה מועדפת ע"י צוות האחיות מכיוון שהיא מקלה על עבודת האחות בשלב שלאחר הצנתור. בהינתן מצנתר מיומן, ניתן להציע כיום צינתור בגישה מהיד לרוב המוחלט של החולים, וכך לאפשר להם בטיחות יחד עם נוחות מירבית.

** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**