גיל מבוגר מאוד אינו מכשול לצינתור טיפול במידה ויש צורך

צנתור לבבי אפשרי גם בחולים קשישים מאד קובע מחקר חדש

לדברי מחקר חדש גיל מתקדם של מטופל אינו חייב להיות גורם המשפיע על החלטה באם לבצע  צנתור לבבי.
עוד טוען המחקר כי מטופלים מבוגרים מאד לא נכללו בניסויים מרכזיים. אף שהמחקר ממלא חסר, נדרשים נתונים שנאספו ממחקרים שנעשו בקנה מידה גדול יותר.

לדברי נתונים חדשים שנלקחו מרשומות רפואיות, גיל המטופל לכשעצמו אינו צריך למנוע מרופאים לבצע צינתור לבבי. אף שתמותה רבת-סיבות הייתה גבוהה בקרב מטופלים בני 80 ומעלה מאשר באלו בני 75 עד 80, לא הייתה משמעות סטטיסטית להבדלים בשיעור  של תמותה כתוצאה מאירועים הקשורים למחלות לב וכלי דם, אוטם שריר הלב,  וסיבוכים כתוצאה מהם.

גורמים אלו נלקחו כ- endpoints  (נקודות סיום) , ובנוסף להם נרשמה התערבות חוזרת להחדרת תומכן לטיפול בפקקת שהיו ברמה "מקובלת" אומרים  דר. רוברט גרבר (Gerber) מבית החולים קונקווסט באנגליה ועמיתיו.

"זהו מחקר שהתבצע "בעולם האמיתי", ואנו הדגמנו כי אין לתת לדעות קדומות להשפיע על הטיפול בחולים קשישים, שכן הסיבה לאירועים איסכמיים קשורה יותר להמצאותן של מחלות או סימפטומים נוספים ואינה תלויה בגיל" אמר גרבר ל TCTMD במייל. "למעשה, ניתוח רגרסיה לוגיסטית (שיטת מחקר) מראה כי דימום היה המנבא היחיד להתחלת אירוע, ושוב לא היה לו קשר לגיל המטופל".

דר. גרגורי רוט (Roth) מהמכון ל מדדי בריאות והערכה באוניברסיטת וושינגטון בסיאטל, שלא השתתף במחקר, אמר ל TCTMDכי המחקר תורם לידע שהיה חסר עד כה.

"ככלל, נכשלנו כרופאים  בלימוד מטופלים בקבוצת גיל כה מבוגרת", הוא אמר. "אנו יודעים כי האוכלוסיה, באופן כללי, מזדקנת במהירות ולכן יש חשיבות רבה הן לאסוף הנתונים והן ללימוד של השפעת הטיפול וההתערבות שלנו על האוכלוסיה המבוגרת ביותר, אלו הנמצאים  בגילאי 85 עד 90"

עם זאת,  אף  שהניתוח שערכו גרבר ועמיתיו מעלה שאלה חשובה, רוט אומר כי הממצאים אינם מספיקים כדי להשפיע על התנהלות הרופאים המטפלים. "עדין איננו יודעים כיצד ואם  צנתור לבבי עוזר גם  לחולים קשישים מאד, אלו מעבר לגילאי 85 עד 90, בהשוואה לאלו שהינם צעירים מעט, בראשית שנות ה-80 לחייהם". הוא מעיר.

 "איני חושב שהמאמר עונה לטענה שהציגו החוקרים (באם קיימים פערים משמעותיים המבוססים על גיל) שכן לדעתי הם לא הצליחו להראות הבדלים משמעותיים" 

המאמר "צנתור לבבי בטוח עבור חולים קשישים" פורסם במהדורה המכוונת של  The Journal of Interventional Cardiology ב 2 יולי 2017.  גרבר וחוקריו עקבו אחרי 580 מטופלים במשך תקופה  ממוצעת של 30.8 חודשים.

המשתתפים חולקו לשתי קבוצות : 235 מטופלים קשישים מאד  שנמנו על קבוצה  שגילה  מעל לשמונים, ו-237 מטופלים קשישים שנמנו על קבוצה שגילה נע בין 75 ל-  80 ושעברו צנתור לבבי בין אפריל 2006 לנובמבר 2011 בבית החולים ה– ממשלתי של מזרח אסקס. כשישה מכל עשרה מטופלים סבלו מתסמונת כלילית חדה  (ACS: Acute Coronary Syndrome)¹. בסך הכל 624  פצעים וחבלות זוהו והוערכו.

הנתונים שנאספו כללו גם נתונים דמוגרפיים לגבי המטופלים, נתוני בסיס, מאפייני טיפולים שעברו ואירועים לפני הטיפולים. עוד נמצא כי טיפול ה- BMS² (קיצור של  BARE METAL STENT) סליל תומך "ערום" ללא תרופה היה בשימוש רב יותר בקבוצת הקשישים מאשר בקבוצת הקשישים מאד, אך שימוש ב ²DES  (קיצור של DRUG   ELUTING   (STENT   סליל תומך מפריש תרופה,  היה זהה בשתי הקבוצות (עם חלק קטן של מטופלים בשתי הקבוצות להם לא הוחדר תומכן)

נתונים אלו מעידים כי מנתחי לב המבצעים את הצנתור הלבבי בטוחים ביכולתן של שתי הקבוצות להתמיד בטיפול הכפול בטסיות, ההתוויה המקובלת לאחר הצנתור, כותבים גרבר ועמיתיו.  תמותה ממגוון סיבות היתה משמעותית בהרבה בקרב אוכלוסית הקשישים מאד בהשוואה לקשישים (11.9% לעומת 6.1% ) אך לשינויים בתמותה כתוצאה ממחלות לב (6.3% לעומת 3.7%) ואירועים אחרים של מחלות כלי דם)    16.2%לעומת 12.5% )  לא היתה משמעות סטטיסטית.

גם במקרי אוטם שריר הלב  4.7% , שבץ  1.4%,  פקקת של התומכן  1.9%

ודימום  TIMI ³ 6.4%.  לא היו הבדלים סטטיסטיים משמעותיים בין שתי הקבוצות.

כשמסתכלים על כל התמונה אף שההבדלים בין האוכלוסיות נראים קטנים, רוט מצביע על כך שהיו שיעורים גבוהים של סיבוכים בקרב אוכלוסית הקשישים מאד . אולם "זה אינו מפתיע כי מטופלים אלו חולים לעיתים קרובות ושבריריים יותר ".

בהתבוננות לעתיד, לבחינת השאלה מהי הדרך הטובה ביותר לנהוג בקשישים ביותר, רוט מציע להתרכז באוכלוסיה גדולה יותר ולפעול לשיתוף פעולה עם ארצות שבהן נעשים צינתורים רבים כערב הסעודית וארצות הברית. יתרה מזאת, הוא מדגיש כי חשוב להביט אל המכלול מעבר לצנתור. "אנו רוצים ללמוד על דרכים חלופיות לטיפול במחלות לב טרשתיות בקבוצת גיל זו"

"לכן אנו זקוקים לרישום של כל מקרי  מחלות טרשת עורקים ולב ותיעוד של תחלואה נילווית, לא רק של הליכים בבתי חולים".

גרבר אמר ל TCTMD כי קבוצת המחקר שלו מתכוונת כעת "לפתח מדד חולשה (frailty score) של המטופל, היכול להדריך רופאים לקבלת החלטות מושכלות לגבי מידת התאמה לביצוע צינתור לבבי בקשישים" ניסויי RINCAL ו- SENIOR-RITA גם הם בודקים כעת טיפול בתסמונת כלילית חדה לעומת צינתור לבבי בקשישים".

"כרגע", גרבר ועמיתיו מסכמים " גיל לבדו,  אף בהעדר גורמים שאינם קשורים למצב קרדיולוגי , אינו צריך למנוע מהחולה טיפול בצנתור לבבי". 

¹תסמונת כלילית חדה היא מחלה עם תמותה ותחלואה משמעותיות בטווח הקצר והארוך. הטיפול בתסמונת זו, בין תרופתי ובין באמצעות צנתור פולשני, כרוך בתופעות לוואי וסיבוכים אשר מצריכים הערכה פרטנית של הסיכון מול התועלת בכל אפשרות טיפולית.

DES ² : DRUG ELUTING STENT סליל תומך מפריש תרופה. לעומתו BMS הינו קיצור של BARE METAL STENT,  או בעברית סליל תומך "ערום" כלאמר ללא תרופה. הכוונה היא לתרופה הקיימת על חלק מן הסלילים התומכים מתוך מטרה למנוע את ההיצרות החוזרת הקיימת בחלק מן המקרים לאחר השתלת סלילים תומכים

³מדד:  TIMI  הוא מדד להערכת מטופלים הסובלים מתסמונת כלילית חדה בסיכון גבוה. מדד זה מבוסס על קריטריונים פשוטים שניתן להשיגם בקלות עם הגעת המטופל לחדר המיון

** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**

.