כאבי רגליים בהליכה, חסימות עורקי רגלים, צינתור עורקי רגליים

היסטוריה

תופעת "הצליעה לסירוגין" (intermittent claudication) מתאפיינת בגרימת כאב בגפיים המתרחש בזמן פעילות גופנית. קביעת משך זמן הפעילות הגופנית עד להרגשת הכאב הינה חיונית. מנתחי כלי דם מתייחסים לזמן החולף עד לתחילת תחושת הכאב כזמן שחולף בהליכת מרחק מסויים, המבוטא במונחים של קטעי רחובות (בארה"ב שיטת מדידת המרחק בערים הבנויות כשתי וערב של רחובות ושדירות הינה לפי "בלוקים", גושי בנינים, כשאורכו של בלוק הינו כ -1.6 ק"מ). כך: "כאב של שני בלוקים" וכו. שימוש במדד של אורך מרחק הליכה עוזר לאבחן את מצבו של החולה לפני ואחרי הטיפול.

מאפיינים חשובים אחרים של הכאב הינם היווצרותו באותה קבוצת שרירים, וכי הוא שוכך לאחר תקופת מנוחה שבין 2 ל-5 דקות.

מיקום הכאב בחולים הסובלים ממחלת עורקים טרשתית כלילית נקבע בהתאם למיקום האנטומי של החבורות בעורק. מחלת עורקים טרשתית כלילית שכיחה ביותר בנקודה הדיסטלית (הנקודה המרוחקת ביותר)  בעורק הירך (הממוקמת מעל פיקת הברך) , מיקום התואם לכאב בשרירי הסובך (קבוצת שרירים בנקודה הקיצונית להווצרות מחלות עורקים ) כשהסתיידות עורקים נמצאת באזור אב העורקים, תופעת הכאב לסירוגין  מתבטאת בעיקר בשרירי השת  והירך.

המשמעות המיוחסת לכאב הצליעה מגוון. מרבית החולים משלימים עם ירידה ביכולת לצעוד למרחקים ארוכים כחלק טבעי של תהליך ההזדקנות. חוקרים מדווחים כי 50-90% מחולים הסובלים מתופעת הכאב לסירוגין לא מדווחים לרופא על התסמינים.

תהליך הסתיידות (טרשת)  עורקים הינו מחלה סיסטמית  כלל מערכתית . (הערת המתרגם: מחלה בה מעורבים כלל העורקים בגוף אף שהביטוי הקליני יכול לבוא רק באחד בלבד) בחולים שסבלו מתופעת הכאב לסירוגין  כתוצאה ממחלת עורקים טרשתית  כלילית ניתן לצפות בהופעת הסתיידות עורקים במקום אחר.

לכן צריך לבצע הערכה מלאה של גורמי הסיכון למחלת עורקים טרשתית  כלילית בחולים אלו. גורמי הסיכון למחלת עורקים טרשתית הינם דומים לאלו המאפיינים למחלת לב כלילית או מחלת כלי דם מוחיים וכוללים את הסימפטומים האלו:

* סכרת

* לחץ דם גבוה

* יתר שומן בדם

* היסטוריה משפחתית

* אורח חיים לא פעיל

* עישון  (שימוש במוצרי טבק)

* מחלת כליות כרונית

עישון מהווה את גורם הסיכון הגדול ביותר מכל גורמי הסיכון הקשורים למחלות כלי דם. המכניזם באמצעותו הוא גורם או מגביר את תופעת הסתיידות העורקים אינו ידוע. אולם ידוע כי רמת הנזק לגןף נמצאת ביחס ישר למידת העישון (שימוש במוצרי טבק). במחקר עוקבה עתידי שבחן 39.825 נשים ללא מחלות לב, נמצא כי עישון הינו גורם סיכון ראשון בחשיבותו להופעת מחלת עורקים כלילית, והפסקת עישון המקטינה את הסיכון למחלה. ייעוץ לחולים על חשיבות גמילה מעישון הינו צעד חשוב ביותר בטיפול במחלת עורקים טרשתית  כלילית.

תפקודי כליות ירודים קושרו להתפתחות מחלת עורקים טרשתית  כלילית. למעשה, מחקר שנערך ביפן מצא כי שכיחות מקרי מחלת עורקים טרשתית כלילית  היתה 17.2% בקרב חולים שקצב סינון הדם לכליות שנמדד אצלם היה נמוך מ- mL/min/1.73m²   60, בהשוואה ל7.0% בקרב אלו שקצב סינון הדם לכליות  היה גבוה מ – mL/min/1.73m² 60. מחלת כליות כרונית בשלבים מתקדמים נמצאה כגורם סיכון בלתי-תלוי להופעת מחלת עורקים טרשתית  כלילית.

בדיקה גופנית

בדיקה מקיפה של הגפיים התחתונות וקצב הלב הינה הכרחית בבדיקה הגופנית הכוללת של חולים עם כאב לסירוגין, כולל בדיקת לחץ מקטעי (ראה צילום). התנוונות שרירי הסובך, נשירת שיער גוף, התעבות של ציפורני הרגליים הינם רמזים להופעתה של מחלת עורקים טרשתית כלילית.

מישוש הדופק צריך להיעשות מהעורק הבטני עד לרגל, עם האזנה לאוושות באזורי הבטן והמפשעה. הדבר יכןל להיות קשה במקרה של חולים שמנים שם הפעימות הברורות של הדופק נמצאות מתחת לשכבות תת-עוריות עבות.

חוסר פעימה מסמן את החסימה בעורק הקרוב לאזור לו מאזינים. למשל: אם אין שמיעת דופק באזור הירך , המחלה נמצאת באב העורקים (חלוקת דם לגוף).

באופן דומה, חוסר דופק בעורק בית הברך משמעו שקיימת מחלה טרשתית בעורק הירך. יוצא מהכלל הוא המקרה הנדיר של חוסר דופק מולד (למשל: התסמונת הקשורה לעורק הירך)

מטופלים שדווחו על כאבי רגליים בהליכה ואוושות הדופק שלהם ברורות מציבים בעיה קלינית. אם ההיסטוריה הרפואית שלהם תואמת הבחנה של  סימפטומים אופיינים  לכאבי רגליים, הרופא יכול לבקש מהם ללכת מסביב במשרד (או לבצע הרמת בהונות) עד שהסיפטומים מופיעים שוב, ואז להאזין שוב לדופק. מטרת התרגיל לגרום לפצעי הסתיידות העורקים להקטין את עצמת הפעימות הרחוקות ביותר מהפצע.

כשעדין לא נשמעת פעימת דופק ברורה, ניתן לבצע הערכה נוספת של זרימת הדם באמצעות מתמר דופלר. אם נשמע גל דופלר קיימת זרימה מסויימת של דם לגפיים. אם אין אות, צריך להתייעץ בדחיפות עם מנתח כלי דם.

אפשר לבצע מדידות לחץ כדי לקבל מידע אובייקטיבי על מצב מחזור הדם. כך מתקבלת תוצאת קריאת לחץ  מדוייקת:

* הנח את השרוול הפנאומטי מסביב לקרסול

* הצב את מתמר דופלר  מעל לעורק הגבי או עורק השוק האחורי

* נפח את השרוול לקריאה מעל ללחץ הסיסטולי והוצא את האויר. האוושה  הסיסטולית בוריד הקרסול הוא הלחץ שהתקבל.

באדם בריא לא תהיה ירידת לחץ מהלב לקרסול. למעשה,  הלחץ בקרסול יכול להיות גבוה ב- 10 עד 20 מ"מ כספית בגלל הגידול בגל הלחץ עם המעבר לאזור מרוחק מהלב. בחולי צליעה לסירוגין, לעומת זאת, הלחץ שיירשם בקרסול יקטן במידה מסויימת, בהתאם לחומרת המחלה.

אמצעי שימושי נוסף להערכת חולה צליעה לסירוגין הינו מדידת אינדקס קרסול-זרוע, המחושב כיחס שבין לחץ הדם הסיסטולי בקרסול לבין לחץ הדם הסיסטולי בזרוע. התוצאה יכולה לעזור במדידת התפשטות המחלה וחומרתה. תוצאה תקינה הינה הינה 0.9-1.1. בהגדרה, לכל חולה בעל תוצאה נמוכה מ- 0.9 יש הסתיידות עורקים במידה מסויימת. ככל שהמחלה מחמירה, מדד היחס הולך ויורד.

מחקר מ-2011 בדק האם לנשואים שלא היו בקבוצת הסיכון הגבוה לחלות במחלות לב היתה תוצאת אינדקס קרסול-זרוע לא תקינה. הסיכון למחלת לב נקבע בהתאם למדד הסיכון של פרמינגהם: 53.6% מנשואי המחקר נמצאו בסיכון נמוך למחלת לב, 28.5% נמצאו בסיכון בינוני ו-17.9% בסיכון גבוה. רק לחלק נמוך יחסית (-12%) היה מדד פרמינגהם נמוך או בינוני בעוד שתוצאות  מדידת אינדקס קרסול-זרוע היו עדין שלא תאמו ערכים התקינים. מחקר זה מדגים את הקשר הקרוב שבין מחלות לב למחלת עורקים טרשתית  כלילית.

מדד אינדקס קרסול-זרוע הינו אמצעי הערכה מדויק פחות בחולי סכרת הסובלים גם ממחלת עורקים טרשתית  כלילית. בכלי הדם הכליליים של חולי סכרת יש הצטברות רבה של סידן בשכבה האמצעית, דבר ההופך אותם עמידים ללחץ המופעל על ידי השרוול הפנאומטי. חולים אלו יש להפנות למעבדת כלי דם להערכה נוספת. במצב כזה שימוש באינדקס בוהן-זרוע יכול לעזור.

סיבוכים

קטיעה המתבצעת כאשר חדלה זרימת דם לאברים הינה תוצאת הסיבוך המפחידה ביותר בקרב חולים במחלת עורקים טרשתית  כלילית. אולם, מחקרים שבדקו  קבוצות גדולות של חולים עם צליעה לסירוגין מוכיחים כי קטיעה אינה שכיחה.

בויד (Boyd)  עקב אחר 1440 חולים עם צליעה לסירוגין במשך 10 שנים ודווח כי רק ב 12.2% נדרשה לבסוף קטיעה. במחקר פרמינגהם, רק 6% מהחולים עם צליעה היגיעו לשלב בו נדרשה קטיעה לאחר 8.3 שנות מעקב

** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**