מהו הטיפול המומלץ בהיצרות קשה בעורקי הצוואר?

מהו הטיפול המומלץ בהיצרות קשה בעורקי הצוואר (עורקי הקרוטיד, עורקי התרדמה) – טיפול תרופתי בלבד? צינתור וסטנט (תומכן) לעורק הצוואר? או ניתוח כלי דם של העורק צווארי (ניתוח אדארטרקטומיה)

מחקר חדש שופך אור ועונה על השאלה!

מחקר פורץ דרך חדש מגלה: גם אצל חולים ללא תסמינים — צנתור וסטנט לעורקי הקרוטיד (עורקי הצוואר – התרדמה) מצמצם סיכון לשבץ לעומת טיפול תרופתי, בעוד שהניתוח לא הראה יתרון.
מחקר CREST-2 , מהגדולים והחשובים שבוצעו בתחום מחלות כלי הדם והיצרות עורקי הקרוטיד, פורסם לאחרונה בעיתון הרפואי המוביל NEJM. המחקר מציג תמונה ברורה לגבי הטיפול בחולים שאינם חווים תסמינים מוקדמים (א-סימפטומטיים). התוצאות הראו כי צנתור הקרוטיד עם הנחת סטנט הפחית באופן מובהק את שיעור השבץ לאורך ארבע שנות מעקב. לעומת זאת, בקבוצת הניתוח (אנדארטרקטומיה) לא נמצא יתרון סטטיסטי על פני טיפול רפואי אינטנסיבי בלבד — וגם לא נמצא יתרון על פני סטנט.
היצרות משמעותית של עורקי הצוואר, אפילו כשהיא “שקטה” לחלוטין (ללא סימפטומים), מהווה גורם סיכון מרכזי לשבץ מוחי איסכמי. ניתוח כלי דם (אנדארטרקטומיה) הוא טיפול יעיל ובטוח, שנחשב במשך שנים רבות לסטנדרט המקובל במטופלים מתאימים, ובמיוחד כאשר יש תסמינים. אולם במסגרת CREST-2 , מחקר שבחן במיוחד מטופלים ללא תסמינים ותוך כדי איזון רפואי מיטבי — נראה כי הניתוח לא סיפק תוספת הגנה מעבר לטיפול שמרני בלבד. לעומת זאת, בחולים דומים, צינתור ופתיחה של ההיצרות עם סטנט, תוך שימוש בפילטר המגן מתסחיפים – הציג יתרון ברור וחד משמעי , בהשוואה לטיפול תרופתי מיטבי, ובניגוד לניתוח כלי הדם.

מה כלל המחקר ומה באמת נמצא?
מחקר ה-CREST-2 נערך ב־155 מרכזים בארה״ב, קנדה, ספרד וישראל, במימון איגוד הרפואה האמריקאי (ללא מימון של חברות מסחריות), וכלל למעלה מ־2,400 מטופלים עם היצרות קרוטיד אסימפטומטית בדרגה של ≥70%. המחקר תוכנן כשני ניסויים מקבילים, אקראיים ועם הערכה סמויה של התוצאים: טיפול רפואי אינטנסיבי לעומת סטנט, וטיפול רפואי לעומת אנדארטרקטומיה. התוצא הראשוני שילב שבץ מכל סוג או מוות בתוך 44 ימים מההתערבות, וכן שבץ איסכמי בצד ההיצרות עד ארבע שנות מעקב. המטופלים היו דומים בכל הזרועות (גיל ממוצע כ־70, כ־40% נשים ושכיחות גבוהה של מחלות רקע), והמעקב כלל הערכה קלינית ונוירולוגית מובנית ובדיקות הדמיה (סיטי ו MRI מוח) לפי צורך, כולל דופלקס עורקים שנתי.

בזרוע הסטנט נמצא יתרון ברור: שיעור האירועים היה נמוך משמעותית לעומת טיפול רפואי בלבד (6% לעומת 2.8%, פער של כ־3%). לעומת זאת, בזרוע הניתוח נרשמה ירידה מתונה יותר בשיעור האירועים, שלא הגיעה למובהקות סטטיסטית (5.3% לעומת 3.7%, פער של כ־1.6%).
בניתוחי תת־הקבוצות, שבדקו גורמים כמו גיל, מין, דרגת היצרות ומחלות רקע, התוצאות היו עקביות ולא נמצאה קבוצה שלא נהנית מטיפול שכלל פתיחה עם סטנט. במיוחד. רה־וסקולריזציה חוזרת הייתה שכיחה יותר בטיפול הרפואי בלבד, ושיעורי התמותה היו נמוכים ודומים בכל הזרועות.

הסיבוכים סביב ההתערבות היו נדירים, אך מעט שכיחים יותר בניתוח.
ומה ניתן ללמוד מכך?
מחקר ה- CREST-2 מדגיש כי בחולים עם הצרות עורקי הצוואר, קרוטיד, א-סימפטומטית, בעידן של טיפול רפואי מוקפד ואינטנסיבי, נמצא כי צינתור טיפולי עם השתלת תומכן-סטנט הינו בעל יתרון מובהק לעומת טיפול תרופתי בלבד. ניתוח כלי דם, אנדארטרקטומיה אמנם יעיל ובטוח, אך לא הראתה עליונות על פני טיפול שמרני, וגם לא על פני סטנט.
חשוב להדגיש כי שיעור שבץ נכותי היה נמוך מאוד בכל הזרועות — עדות לכך שהטיפול הרפואי המודרני משנה את מפת הסיכון של המחלה.
למרות ממצאיו הברורים, המחקר אינו מבטל את מקומו של הניתוח: הוא מצביע על כך שבמטופלים אסימפטומטיים, בתנאי איזון מיטבי, בבחירה בין טיפול תרופתי שמרני בלב, ניתוח כלי דם או צינתור והשתלת סטנט—הסטנט הוא זה שהראה יתרון ברור!.
חשוב להדגיש כי מרכזי הצינתור וניתוחי כלי הדם שהשתתפו במחקר היו בעלי ניסיון ומיומנות גבוהה מאוד. היכולת לבצע פעולות פולשניות מעין אילו ביעילות ובבטיחות מאקסימלית , ובמיעוט מינימלי של סיבוכים הינה קריטית!
אכן -ההמלצה על יעילות מוגברת של צינתור עורקי הצוואר, קרוטיד, מחייבת הפניה למרכז צנתורים מומחה בעל ניסיון, העושה שימוש רוטיני בפילטר להגנה מפני תסחיף והמסוגל לבצע את פעולה בשיעור סיבוכים נמוך במיוחד.
הנתונים מציבים רף חדש לדיון הקליני עם מטופלים בהם נמצאה הצרות קשה על עורק הצוואר הקרוטיד, ללא תסמינים. מן המחקר עולה האפשרות כי הפניה למרכז צינתורי עורק צוואר מיומן ובעל ניסיון , והשתלת סטנט בצינתור, יחד עם טיפול תרופתי ומעקב – הינו הפתרון היעיל למניעת אירועים מוחיים בעתיד.

למחקר המקורי לחצו כאן