מחלת עורקים טרשתית כלילית: טיפול ושינוי אורח חיים לאחר אבחנה

הטיפול בצליעה לסירוגין מתמקד בטיפול התרופתי הלא-פולשני, להוציא מקרים חמורים במיוחד. מטרת הטיפול הינה לעצור את מהלך ההתקדמות של המחלה. זה יכול לכלול אמצעים תרופתיים ואחרים. לגבי חולים בהם נכשלו המאמצים לטיפול באמצעות תרופות ופיזיותרפיה, או אלו שהסימפטומים של הצליעה לסירוגין כה מגבילים פעילות יומיומית, האפשרויות הכירורגיות הינן  השלב הטיפולי הבא.

ב-יולי2014 האיגוד לאנגיוגרפיה לבבית (קרדיולוגית) וטיפול Cardiac Angiography and Interventions (SCAI)  פרסם הצהרה לגבי הטיפול במחלות עורקיות של הברך. ההצהרה ציינה את העקרונות  האלו:

* התערבות אנדוואסקולרית (לתוך כלי הדם) אינה מתאימה לגבי חסימות העורקים של הברך התחתון, המתרחשות בכלי דם יחיד, והן בעלות סימפטומים לא חמורים או ללא  סימפטומים כלל.

* אין זה מומלץ לטפל במחלות  בהן קיימת  צליעה לסירוגין בדרגה בינונית עד חמורה או אבדן רב של רקמה בכלי דם אחד, ומחלות בהן קיימת  צליעה לסירוגין בדרגה קלה באחד, שניים ושלושה כלי דם.

* כריתת איבר הינה אופן הטיפול המועדף בחולים שאינם ניידים, צפי תוחלת החיים שלהם נמוך והם סובלים מנמק.

* צריך לשקול ביצוע ניתוח מעקפים – והערכה של הסיכונים הנילווים אליו – בחולים ניידים עם עורק ברך תחתון גלוי שלו זרימת דם ישירה לרגל ומעבר וורידי עצמאי (של הדם).

* אנגיופלסטיקה באמצעות בלון למחלות עורקיות הקשורות לעורק הברך. צריך לשקול טיפול בתומכן לחולים במחלות הקשורות לעורק השוק שאינם מגיבים לטיפול תרופתי וחסינים בפני טיפול אנגיופלסטיקה באמצעות בלון.

יתרה מזאת, ה- SCAI מציינת כי התערבות במקרים של מחלות ברך תחתון מומלצת לגבי חולים במחלות של שניים ושלושה  כלי דם שלהם ו- )  1ׁ ) צליעה לסירוגין בדרגה בינונית עד חמורה עם פצעים עורקיים ממוקדים;2) ׂ( ׁ  כאב כתוצאה מאי-ספיקת דם במהלך מנוחה (הגדרת Rutherford) (3) ו- (4) אבדן רקמה בדרגה קלה עד חמורה ( מנמק בעור).

הבחנה שגויה של  צליעה לסירוגין לעיתים רחוקות מובילה לאבדן גף. אולם, רצוי להפנות את החולה למנתח כלי דם בהקדם כדי למנוע תביעות משפטיות.

הפסקת עישון

הדרך המהירה ביותר לעצור את התפתחות המחלה, בחולים המעשנים, הינה להפסיק לעשן. עדויות רבות מצביעות על כך שהפסקת עישון משפרת את סיכויי ההחלמה. בנוסף, יש שיפור במרחק ההליכה, והורדת הלחץ על הקרסול אף היא מיוחסת להפסקת עישון.

טיפול תרופתי

מינון יומי של אספירין מומלץ לטיפול מניעתי כולל של מחלות לב. המינון המקובל הינו בין 81 ל- 325 מ"ג, אך אין הסכמה לגבי כמות המינון היעילה ביותר.

פנטוקסיפלין הראה תוצאות טובות. מספר ניסויים אקראיים תיעדו שיפור הדרגתי ביכולת ההליכה בקבוצה שטופלה בפנטוקסיפלין בהשוואה לקבוצת הדמה (פלסבו). הטיפול בו אורך כ-2 עד 3 חודשים, אך מניב תוצאות משמעותיות.

השימוש בקלופידוגרל בי-סולפט ובאנוקספרין נתרני לטיפול במחלת עורקים טרשתית כלילית גובר, אך נדרש מחקר נוסף כדי לקבוע תועלת קלינית.

סילוסטזול אף הוא הראה תוצאות טובות בטיפול בצליעה לסירוגין. מספר מחקרים אקראיים הראו כי הוא משפיע  לטובה על הגדלת מרחק ההליכה לפני שהחולה חווה כאב, וגם על משך הזמן בו החולה יכול לעסוק בפעילות גופנית לפני שהכאב נעשה בלתי נסבל.

בניסוי אקראי, כפול סמיות או'דונל וחוקרים אחרים קבעו את ההשפעות על כלי הדם וההשפעות הביו-כימיות של הטיפול בסילוסטזול על 80 חולים שסבלו ממחלת עורקים כלילית. הם מצאו כי בנוסף להיותה יעילה בשיפור התסמינים ואיכות החיים של המטופלים,  יש לה גם השפעה על שיפור מצב העורקים.

החוקרים בניסוי זה מדדו את ההשפעה על העורקים, ריווי החמצן לאורך העור, מדד קרסול-זרוע ומרחק הצעידה על הליכון.

בהשוואה עם קבוצת הדמה (פלסבו), בקבוצה שקבלה סילוסטזול נרשמה ירידה מרשימה ברמות ריווי החמצן לאורך העור ובמדד קרסול-זרוע. האחוז הממוצע בשינוי במרחק ההליכה מקו הבסיס היה גדול יותר בקבוצה שקבלה סילוסטזול לעומת  קבוצת הדמה.

ב-2009 מומסן ואחרים העריכו את היעילות של טיפול תרופתי לשיפור מרחקי ההליכה

בבצליעה לסירוגין. מחקרם מצא כי סטטין הינה התרופה הטובה ביותר להשגת השיפור המירבי בהגדלת מרחקי ההליכה.

עדויות ממחקר בריאות הלב מצביעות כי סטטין מעכב כולסטרול כסימבסטטין, מעבר ליעילותו בהורדת רמות כו כולסטרול בדם, מסייע להפחתת סיכון להתקף לב, שבץ או התקפים איסכמיים חולפים, או להפחתת הצורך בניתוח מעקפים או צנתור בחולים עם מחלת עורקים כלילית. השיפור נראה ללא קשר לנקודת המוצא של רמת הכולסטרול.

תוצאות אלו מראות כי צריך לשקול טיפול תרופתי בחולים הסובלים מחלת עורקים כלילית בסטטינים מעכבי כולסטרול.

טיפול רפואי נוסף, בהתאם לצורך, הינו בסכרת. למשל: תרופות מסנתזות אינסולין משפרות תסמיני מחלת עורקים כלילית בחולים שאובחנו בסכרת מסוג 2 עם מחלת לב.

בבדיקה משנית של תוצאות ניסוי רב היקף  שבדק את נושא ניתוח מעקפים אנגיופלסטי בחולים שסבלו מסכרת סוג 2 :

Diabetes  BARI2D) Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 (

מתוך 303 מטופלים שנבדקו, אלו שסבלו מסכרת מסוג 2, שמחלת הלב שלהם היתה במצב יציב ללא הסתיידות עורקים בתחילת הניסוי וטופלו בתרופות מסנתזות אינסולין – (16%) (כגון: metformin ,glitazone ) היו חשופים פחות לסיכון לחלות  בסוג כלשהוא של מחלת עורקים טרשתית כלילית במשך 4.6 שנות המעקב בהשוואה לחולים שטופלו באינסולין שניתן ע"י זריקה וכדו"מ (24.1%).

במחקר ה- BARI2D  נשואי הניסוי שטופלו בתרופות מסנתזות אינסולין חוו בתדירות נמוכה יותר אירועי צינתור בגפיים התחתונות (1.1% לעומת 2.6% ), מדד קרסול-זרוע היה נמוך (16.5% לעומת 22.7% ), ואירועים של כריתת רגל (0.1%  לעומת 1.6%) מאשר חולים שטופלו באינסולין שניתן ע"י זריקה. ממצאים אלו מצביעים על כך שהתפתחות טרשת עורקית בכלל מערכות הגוף, והתפתחות מחלת עורקים כלילית טרשתית בחולי סכרת שלהם מחלות לב במצב מתקדם, ניתנת להאטה או הטבה על ידי טיפול בתרופות מסנתזות אינסולין.

התערבות כירורגית

ניתוחים הינם אפשרות עבור מטופלים  במחלות חמורות יותר, או עבור אלו שאמצעי טיפול אחרים – לא פולשניים – לא הועילו בריפוי :

* ניתוח לב פתוח

* הליכי טיפול  אנדו-ואסקולריים (תומכן, בלון, אטרקטומי)

בעוד שלפני שני עשורים ניתוח לב פתוח היה האופציה המועדפת, כיום הליכי טיפול  אנדו-ואסקולריים, בתוך כלי הדם,  הפכו במהירות לפופולריים יותר. (ראה טבלה)

טבלה: הליכים המבוצעים במהלך קבלת חולים עם החמרה במחלת עורקים כלילית טרשתית בארה"ב 1996-2005

בנוסף לריבוי הליכי טיפול אנדו-ואסקולריים, התפתחות בעלת משמעות הינה הירידה במקרי קטיעת רגל בחולים שסבלו ממחלת עורקים טרשתית כלילית. לרוע המזל, קשה להצביע על הגורמים שהשפיעו ישירות על כך. הם קשורים כנראה לצירוף של מספר תופעות: אמצעי סינון ואבחון ראשוני טובים יותר, מודעות של החולים, טיפול תרופתי טוב יותר,  ופיתוח כלי ניתוח ואופנים טכניים חדשים ומתקדמים.

מספר מחקרים השוו ישירות בין בחירת טיפול ע"י ניתוח לב פתוח לבין הליכי טיפול  אנדו-ואסקולריים כאפשרויות עבור חולים עם מחלת עורקים טרשתית כלילית. לרוע המזל ניתוח-על של ארבעה ניסויי שליטה אקראיים וששה מחקרי התבוננות לא הצליחו לקבוע איזו גישה עולה על האחרת. ככלל, המלצות לבחירת אופן טיפול יכולות להיקבע לפי תוחלת החיים הצפויה של החולה ומצב התחלואה הנילווית (סימפטומים נוספים), וכן חומרת המחלה הכלילית (התפשטות הטרשת).

באוקטובר 2014, מנהל המזון והתרופות  האמריקאי (FDA)  אישר את השימוש בבלון הראשון  המצופה בתרופה   (Drug Coated Balloon) לטיפול  במחלות עורקים כליליות. Lutonix 035 Drug Coated Balloon  Percutaneous Transluminal Angioplasty.

הבלון פועל כצנתר העובר בדרך מילעורית לביצוע הליך האנגיופלסטיקה. הוא מצופה בתרופה פאקליטקסל (Paclitaxel) ומטרתו לטפל בפצעים חוסמים בעורקי הרגל והברך כדי  לשפר זרימת דם באיבר.

האישור התקבל לאחר עריכת ניסויים קדם קליניים וקליניים: הראשון נערך באירופה, השני באירופה ובארצות הברית ומחקר שלישי עדין נמשך בבאירופה ובארצות הברית. בשני המחקרים הראשונים, נמצא כי בלון ה- DCB היה יעיל יותר מבלון האנגיופלסטיקה הרגיל, אך לא בטיחותי יותר.

המחקר השלישי הוא מחקר בטיחות שתוכנן כדי לאסוף מידע נוסף על הבטיחות והיעילות של המכשיר בקרב קבוצות אוכלוסיה גדולות.

כתנאי נוסף למתן האישור לשימוש בבלון, מנהל המזון והתרופות דורש מחקר נוסף שאורכו חמש שנים, כדי להמשיך ולנטר את את מידת הבטיחות והיעילות של המכשיר. בנוסף מתקיים מחקר אקראי, חד-סמיות, במספר מרכזים, כדי להעריך את הבטיחות והיעילות לגבי נשים בארצות הברית. נראה שבקבוצה זו הטיפול ב-DCB לא הוכח כיעיל יותר כפי שקרה בקבוצת הניסוי שכללה אוכלוסיה מגוונת.

פעילות גופנית

לפעילות גופנית תפקיד חיוני בטיפול בצליעה לסירוגין. מטופלים הסובלים ממחלת עורקים טרשתית כלילית מפחיתים את משך ההליכה היומית כי הם חשים כאבים ברגל וחוששים לגרום לנזק נוסף. לרע המזל דבר זה מוביל לאורח חיים נייח (לא-פעיל) המזיק אף יותר לבריאותם.

תכנית הליכה יומית של כשעה מומלצת עבור מרבית החולים עם צליעה לסירוגין. החולה הולך עד שהצליעה גורמת לכאב, נח עד שהיא חולפת, ואז ממשיך בפעילות.

המכניזם באמצעותו התעמלות משפרת את מרחק ההליכה אינו ידוע עדין. מחקר-על מצא כי המכניזם תלוי ככל הנראה במספר רב של גורמים: שינויים בפיסיולוגיה של הלב ודרכי הנשימה, תפקוד התאים האנדותליים (תאי החיפוי המרפדים את כלי הדם והלימפה), מספר ופעולת המיטוכונדרים, האברונים בציטופלזמה של התא ומצב גמישות השרירים.

התעמלות יומית  אמורה לחזק את השרירים כדי שיעבדו בייתר יעילות (ישאבו יותר דם) ולהגדיל את הווצרות כלי הדם המשניים.

השגחה לטווח ארוך

חולים הנוטלים תרופות בקביעות צריכים להיבדק כל ארבעה עד שישה חודשים כדי להעריך את השפעות הטיפול. בבדיקה התקופתית נדרשת הערכה מחדש של כל שינוי במרחקי הליכה, הרגלי עישון, הרגלי אכילה או פעילות גופנית. ניטור של לחץ דם גבוה וסכרת, ולבסוף בדיקת דופק ובדיקת מדד קרסול-זרוע. אם התסמינים מחמירים, כדאי לשקול התערבות והפניה למנתח כלי דם.

** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**