על ניסך: כשליאור קצב ביקש ברכה מהרבי לפני צנתור – מקומון מה נשמע 6.3.20
פרפור עליות הינה הפרעת קצב שכיחה ביותר.. פרפור עליות הינה הפרעת קצב הקשורה מאוד לגיל ושכיחותה עולה בגיל המבוגר. למעשה היא כה שכיחה עד כי בקרב קבוצת האוכלוסיה מעל לגיל 70 מאובחנת הפרעת הקצב הזו בקרב יותר מ- 5% מהאנשים. גורמי סיכון נוספים, מלבד לגיל מבוגר, להופעה והתפתחות של פרפור עליות, הם ניתוח משמעותי שבוצע לאחרונה, פעילות יתר של בלוטת התריס (היפר-תירואידיזם) והרעלת אלכוהול. הפרעת הקצב מתפתחת לאחר שנוצרים בעליות הלב, באופן לא תקין כמובן, מוקדים שונים, אשר יוצרים גירוי חשמלי. בשל אותו גירוי חשמלי פעילות הלב הופכת לרוב ללא סדירה ולרוב למהירה .
יש לציין כי במקרים רבים האדם ללא תסמינים. הוא אינו חש כי קצב ליבו אינו תקין וההפרעה מתגלה באופן מקרי בעת בדיקת אק"ג. במקרים אחרים מתבטאת התופעה בדפיקות לב, בירידה בלחץ הדם, עייפות, סחרחורות ואף אובדן הכרה. הטיפול בפרפור עליות הינו מורכב, תלוי בפרמטרים שונים וכמובן שונה מאדם לאדם. חלק מהמאפיינים החשובים להחלטה על אופן המענה הטיפולי הם חומרת התסמינים של ההפרעה, מצבו הקליני של המטופל, פרק הזמן בו ידועה הפרעת הקצב (כלומר האם מדובר בהפרעה חדשה או כזו המוכרת מזה זמן רב), ומחלות רקע של המטופל. כאמור, פרפור עליות עשוי להתבטא בקצב שאינו סדיר וכמו כן מהיר מאוד. מטרת הטיפול עשויה להיות כזו שמחזירה את הקצב הסדיר באמצעות תרופות או מכת חשמל, או כזו אשר אינה מטפלת בחוסר הסדר של הקצב אלא מאטה אותו בלבד.
קיים פן נוסף וחשוב מאוד בטיפול בחולים הסובילים מפרפור עליות, אשר מטרתו היא מניעה של הסיבוך המשמעותי של פרפור העליות תסחיפי קריש דם ואף שבץ מוחי במצב של פרפור עליות עשויים להיווצר קרישי דם מקומיים הלב – בעליה, שבמקרים מסוימים עלולים להיסחף דרך כלי הדם לאיברים מרוחקים. ואכן, הסיכון של חולה עם פרפור עליות לפתח שבץ מוחי הינו פי חמש ומעלה מכלל האוכלוסיה. כמובן שמקרים רבים של שבץ מוחי נובעים מפרפור עליות (עד חמישית מכלל מקרי השבץ!).
כך או כך, אמצעי טיפול מקובל ויעיל מאוד אשר נמצא בשימוש מזה שנים רבות, הינו טיפול ל"דילול הדם" באמצעות התרופה קומדין. זהו טיפול יעיל ביותר אשר מפחית באופן משמעותי את הסיכון לתסחיף ולשבץ מוחי. מבחינה סטטיסטית מחקרים שונים מראים כי השימוש בקומדין מפחית את הסיכון להופעה של שבץ בכ- 60%. האינדיקציות לטיפול בקומדין נגזרות משימוש בנוסחה הנקראת CHA2DS2-VASCD. הנוסחה מסייעת לרופא המטפל ומתייחסת לגורמי סיכון שונים לשבץ מוחי כאשר על פיה ניתנת נקודה לכל אחד מגורמי הסיכון ושתיים לכאלו המהווים גורם סיכון מוגבר. בין גורמי הסיכון השונים אשר מהווים אינדיקציה לטיפול בקומדין: אי ספיקת לב, יל"ד, גיל מבוגר (מעל ל- 74 מקבל שתי נקודות), שבץ בעבר (2 נקודות), סוכרת ועוד.
אך הטיפול בקומדין טומן בחובו מספר חסרונות ובעיות משמעותיות אליהן יש לתת את הדעת. על אף שלרוב לא נדרש המטופל לבצע שינוי משמעותי באורחות והרגלי חייו, עליו להקפיד באדיקות לבצע מעקב אחר תפקוד גורמי הקרישה (בדיקה של רמת ה- INR). לעיתים לא נדירות קיים קושי להגיע לאיזון מדוייק, ולאורך זמן של רמות ה INR. תופעות של רמות נמוכות או גבוהות מידי של INR המצריכות בדיקות דם מרובות ושינויים תכופים במינון, אינן נדירות כלל וכלל. בנוסף קיימות לתרופה זו אינטרקציות עם תרופות ומאכלים שונים. נקודה משמעותית נוספת היא שהטיפול בקומדין טומן בחובו סיבוכים שונים, כאשר המשמעותי והשכיח שבינהם הוא דימום. דימומים אילו יכולים להגיע במהירות למצבים מסכני חיים עם אבדן דם רב – לעיתים שכיחות מדרכי העיכול. דמם משמעותי נוסף הינו דמם תוך מוחי המוכר אף הוא כסיבוך של מתן קומדין. הסיכון הקליני לדימום עקב טיפול בקומדין מוערך גם הוא על פי נוסחה המסייעת לרופא המטפל ומתייחסת לגורמי סיכון רלוונטים (הדומים מאוד לגורמי הסיכון להתפתחות של שבץ מוחי). הנוסחה נקראת HAS BLED. חלק מגורמי הסיכון לדימום הם יתר לחץ דם, הפרעה בתפקוד כלייתי או כבדי, אירוע של שבץ בעבר, אירוע של דמם בעבר, נטילה של תרופות, שבץ בעבר ועוד.
בשל הגורמים אשר נמנו לעיל, חולים רבים, להם קיימת אינדיקציה ליטול את התרופה, בוחרים שלא להשתמש בה. מחקרים מצביעים כי למעשה פחות ממחצית מהחולים עם פרפור עליות נוטלים אותה.
מכאן נובע הצורך בטיפול אחר למניעת תסחיף קרישי דם בחולים הסובלים מפרפור עליות, מבלי להזדקק לטיפול כרוני בקומדין. ואכן, מחקרים שונים אשר חלקם הסתמכו על נתיחות של גופות העלו כי ברוב המוחלט מהמקרים בהם נוצרים קרישי דם אצל חולים עם פרפור פרוזדורים, הם נוצרים באזור ספציפי. האזור הזה הוא אוזנית העלייה השמאלית. זהו חלל שרירי, הנמצא בעלית הלב השמאלית , המורכב לעיתים ממספר אונות המתאפיין בזרימת דם איטית בתוכו. אחד הגורמים המהותיים המעלים את הסיכון להיווצרות קרישים הוא זרימת דם איטית. על סמך הנתונים הללו, התפתח הרעיון כי ניתן להביא לירידה משמעותית בסיכון להיווצרות קריש בעליה באמצעות הצבה של חסם באיזור זה.. מנקודת מוצא זו פותחה פרוצדורה של סגירת אוזנית העלייה השמאלית (Left Atrial Appendage(LAA) Closure)באמצעות התקן ה- WATCHMAN.
שלד התקן ה- WATCHMAN , מעין "מטריה" מורכב מסגסוגת ניטינול לה תכונה חשובה מאוד. היא משחזרת את צורתה המקורית לאחר החדרתה למקומה המיועד בעליה השמאלית. על גבי שלד ההתקן ישנו מארג פוליאסטר אשר תפקידו, כמעין רשת דייגים, למנוע מקרישים לחדור ולצאת מן האוזנית. ההתקן מעוגן למקומו באמצעות כעשרה קרסים קטנים. הוא מיוצר במספר גדלים שונים הנעים מ- 21 מ"מ עד 33 מ"מ. צורת מבנהו של ההתקן מתאימה למרבית האוכלוסייה מבחינת המאפיינים הפיזיים של אוזנית העלייה. התקן ה- WATCHMAN מוחדר באמצעות מערכת הולכה ייחודית, בפעולת צינתור ורידית, תחת הרדמה מקומית. ראשית מתבצעת כניסה דרך הוריד הפמורלי לחלל העליה הימנית. משם מבצע הקרדיולוג מעבר דרך המחיצה המפרידה בין העליה הימנית לשמאלית. בהמשך מוחדר התקן ה WATCHMAN על גבי מוליך אל העליה השמאלית ומשוחרר באיזור הוריד הריאתי העליון. הפעולה דורשת מיומנות,הכשרה מיוחדת של המצנתר ומבוצעת בהנחיית אקו תוך ושטי.
הפרוטוקול לאחר השתלה של התקן ה- WATCHMAN מאפשר טיפול בפלביקס ואספירין לתקופה מוגבלת ובהמשך הפסקת הפלאביקס וללא כל צורך בשימוש בקומדין.
מחקר חשוב אשר בחן לעומק את יעולות הפעולה לטווח ארוך נקרא AF PROTECT. מחקר PROTECT בחן מהי שכיחות המקרים בהם נותר דלף לאחר הפעולה והאם כלל יש לדלף שכזה משמעות קלינית. במהלך המחקר הושתל התקן ה WATCHMAN בקרב 463 מטופלים עם פרפור עליות.. קבוצת הביקורת, אשר כללה 244 מטופלים, טופלה באמצעות קומדין , כמקובל. החוקרים עקבו אחר המטופלים באמצעות בדיקת אקו-לב בגישה דרך הוושט (TEE – TRANS ESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY). הבדיקות בוצעו בשלוש נקודות זמן – 45 יום לאחר הפרוצדורה, חצי שנה ושנה לאחריה או לאחר תחילת הטיפול בקומדין.
שכיחות מקרי השבץ המוחי, תסחיפים פריפרים ומחלות קרדיו וסקולריות בקרב קבוצת מושתלי ה- WATCHMAN אל מול הקבוצה המטופלת בקומדין עמדה על 3% לעומת 4.3%. כלומר יעילות הפרודצדורה משתווה לטיפול הקיים בקומדין,אך ללא הסיכון המוגבר לאירועי דמם משמעותי מעניין כי גם במקרים בהם נותר דלף מינימלי סביב מתקן ה WATCHMAN , עדיין הושגה יעילות מלאה של הפעולה במניעת תסחיפים.
ההתקן לסגירת האוזנית בעליה השמאלית בלב אושר לאחרונה לשימוש בישראל ע"י משרד הבריאות ונכלל בסל הבריאות מינואר 2013.
לדר מיכאל יונש מיומנות ונסיון בביצוע פעולת ה WATCHMAN, הפרוצדורה מבוצעת במכון הלב בקפלן ביחד עם ד"ר משה סויסה, מנהל יחידת הפרעות קצב וד"ר שרה שמעוני, מנהלת האקו.
** התוכן נבדק ואושר ע"י דר' מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר' יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**
מאמרים נוספים
