מחקר חדש מראה, כי ירידה במשקל, המשולבת בניהול קפדני של יתר לחץ דם וגורמי סיכון אחרים, מפחיתה את מספר אירועי פרפור הפרוזדורים (AF) ואת עומס התסמינים במטופלים סימפטומטיים ביותר הסובלים מ-AF בהשוואה לניהול גורמי סיכון בלבד.
"הממצאים החדשים חשובים, כיוון שאף מחקר קודם לא הראה כי ניהול גורמי סיכון משפיע לטובה על AF וההנחיות הנוכחיות אינן כוללות גישה זו", מסביר מחבר המחקר, הפרופסור לקרדיולוגיה ומנהל המרכז להפרעות קצב לב של אוניברסיטת אדלייד, אוסטרליה, פרשנת'ן סנדרס, PhD.
"ניהול משקל וגורמי סיכון אמור להיות חלק רגיל מהניהול של מטופל הסובל מפרפור פרוזדורים", הסביר ל‑Medscape Medical News. סוכרת ודום נשימה חסימתי בשינה הם סמני סיכון בלתי תלויים אחרים ל‑AF, המצטרפים להשמנת יתר וליתר לחץ דם.
המחקר פורסם בגיליון בנושא קרדיולוגיה / מחלת לב וכלי דם של JAMA, שהתפרסם ב-20 בנובמבר.
דירוגי תסמינים
המחקר נועד מלכתחילה לבחון את ההשפעה של ירידה במשקל בלבד על פרפור פרוזדורים (AF). "הקהילה שלנו צוברת משקל, והשכיחות של פרפור פרוזדורים עולה. לרשותנו עמד מחקר קודם, שבוצע בבעלי חיים והראה כי הזנת יתר של בעלי חיים גרמה להם לפתח AF", הסביר דר' סנדרס. לדבריו, המחלה תוארה כ"מגיפה של המילניום החדש", ולפי התחזיות עד 15 מיליון אמריקאים צפויים ללקות בה עד 2050.
אולם, לא ניתן להפריד בין השמנת יתר לגורמי הסיכון הנלווים אליה. "כשאדם יורד במשקל, הסוכרת שממנה הוא סובל משתפרת, נראה כי דום הנשימה בשנתו חולף ויתר לחץ הדם שממנו הוא סובל נעלם", מסביר דר' סנדרס. "לפיכך, המחקר התפתח כמחקר על טיפול במשקל ובגורמי סיכון".
ניסוי חד-מרכזי זה כלל 150 מטופלים מבוגרים, שסבלו מ-AF סימפטומטית התקפית או מתמשכת, ממדד מסת גוף (BMI) הגבוה מ-27 ק"ג/מ"ר ומהיקף מותניים העולה על 100 ס"מ (בגברים) או על 90 ס"מ (בנשים). מטופלים אלו שובצו באופן אקראי לקבוצת בקרה או התערבות.
המטופלים בקבוצת הבקרה קיבלו ייעוץ לגבי פעילות גופנית ושמן דגים אם הם לא נטלו טיפול תרופתי כפול נגד טסיות או נוגדי קרישת דם פומיים. מטופלים אלו גם מילאו יומני תזונה ופעילות. המטופלים בקבוצת ההתערבות פעלו לפי דיאטה מונחית מטרה ודלת קלוריות ביותר, שהוחלפה בהדרגה לאחר 8 שבועות בארוחות בעלות מדד גליקמי נמוך. למטופלים אלו גם נקבעה פעילות גופנית בעצימות נמוכה (הליכה או רכיבה) למשך 20 דקות 3 פעמים בשבוע, שבהמשך הוגברה ל-45 דקות 3 פעמים בשבוע. כמו כן, הם הגיעו למרפאה כל 3 חודשים לביקור מוכוון מטרה, שנערך פנים אל פנים.
התוצאה העיקרית הייתה עומס תסמיני AF, שכומת באמצעות סולם החומרה לפרפור פרוזדורים (AFSS), המתעד את תדירות אירועי פרפור הפרוזדורים, את המשך שלהם ואת חומרתם. ציון בסולם מאומת זה עשוי לנוע בין 3.25 (אירוע יחיד, המלווה בתסמינים מזעריים ונמשך מספר דקות בלבד) ל-30 (אירוע רציף וסימפטומטי מאוד, שנמשך מעל 48 שעות).
בשתי הקבוצות, החוקרים ניהלו יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, אי-סבולת לגלוקוז, דום נשימה בשינה ושימוש באלכוהול ובטבק. למטופלים נרשמו תרופות נוגדות הפרעות קצב להסדרת קצב הלב, מקצב הלב או שניהם.
החוקרים קיבלו רישומי הולטר בקו-הבסיס ולאחר 12 חודשים, שכל אירוע AF בהם שנמשך 30 שניות ומעלה נחשב ל-AF. כמו כן, הם מדדו את שטח הפרוזדור השמאלי ואת עובי הדופן של החדר השמאלי מתוך בדיקת אקוקרדיוגרפיה דרך בית החזה.
לאחר מעקב ממוצע של 15 חודשים, שתי הקבוצות ירדו במשקל אך הירידה במשקל בקבוצת ההתערבות הייתה רבה יותר באופן מובהק (14.3 ק"ג לעומת 3.6 קג [32 לעומת 8 ליברה], P < 0.001).
בהשוואה לקבוצת הבקרה, המטופלים בקבוצת ההתערבות הדגימו הפחתה גדולה יותר באופן מובהק בדירוגי עומס התסמינים לפי AFSS. הניתוח הראה גם ירידה גדולה יותר באופן מובהק בקרב קבוצת ההתערבות בדירוגי תדירות אירועי ה-AF, משך האירוע והחומרה הכללית של האירוע.
טבלה. השינוי בעומס ה-AF לפי הטיפול
נקודת-סיום |
התערבות |
בקרה |
ערך P |
דירוג עומס התסמינים לפי AFSS (נקודות) |
11.8 |
2.6 |
< 0.001 |
תדירות אירועי AF |
3.4 |
0.7 |
< 0.001 |
משך אירוע ה-AF |
5.0 |
0.8 |
< 0.001 |
החומרה הכללית של אירוע ה-AF |
8.4 |
1.7 |
< 0.001 |
רישומים אמבולטוריים ורציפים בני 7 ימים של מקצב הלב הראו, כי מספר האירועים פחת מ-3.3 ל-0.62 בקבוצת ההתערבות, אך השתנה הרבה פחות בקבוצת הבקרה (מ-2.8 ל-2.0). כמו כן, משך הזמן המצטבר של האירועים ירד מ-1176 ל-491 דקות בקבוצת הטיפול, אך עלה מ-1394 ל-1546 דקות בקבוצת הבקרה.
עובי המחיצה הבין-חדרית ירד בשתי הקבוצות (1.1 מ"מ בקבוצת הטיפול ו-0.6 מ"מ בקבוצת הבקרה, P = 0.02), בדומה לשטח הפרוזדור השמאלי (3.5 ו-1.9 סמ"ר, בהתאמה; P = 0.02).
השימוש במטפורמין, בתרופות היפוליפידמיות ובלחץ חיובי רציף בדרכי האוויר (לטיפול בדום נשימה בשינה) גבר הן בקבוצת ההתערבות והן בקבוצת הבקרה. מספר המטופלים שסבלו מלחץ דם גבוה ומרמות שומנים גבוהות בדם ירד בשתי הקבוצות.
סף משקל
למרות שנתונים אפידמיולוגיים מצביעים על סיכון מוגבר של 4% עד 5% לפתח AF עם כל עלייה של יחידה אחת ב-BMI, אין אינדיקציה קונקרטית למידת ההפחתה של הסיכון עבור כל ירידה נוספת ב-BMI. עם זאת, דר' סנדרס העריך מתוך תצפיות על מטופליו שהסף עשוי להיות ירידה של 10% במשקל הגוף. יעד זה אמור להתברר בעתיד הקרוב, הוסיף. "נראה כי בעוד שנה יעמדו לרשותנו 500 מטופלים לפחות בתוכנית, וייתכן שנוכל לצייר עקומה ולהצביע על הסף".
צריכת האלכוהול המוגזמת, גורם סיכון נוסף ל-AF הניתן לשינוי, ירדה יותר בקבוצת ההתערבות. אין גבול עליון קונקרטי לצריכת אלכוהול, למרות שמחקר שצוטט במאמר חדש זה העריך את הסיכון ב-8% לכל 10 גר' של תוספת לצריכה היומית. בהתבסס על ניסיונו הקליני, דר' סנדרס מסביר כי ככל הנראה מומלץ להגביל את צריכת האלכוהול ל-30 גר' בשבוע. "אנו מקווים ש-3 או 4 מחקרי מעקב שיתפרסמו בקרוב יתמכו ביעד של 30 גרם", אמר.
במחקר הנוכחי, לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ירד בקבוצת ההתערבות, אך השתנה מעט בקבוצת הבקרה. השימוש בתרופות נגד יתר לחץ דם ירד בקבוצת ההתערבות ועלה בקבוצת הבקרה (לפי המחברים, יתר לחץ דם מגביר את הסיכון ל-AF ב-70% עד 80% בקירוב).
סוכרת, גורם סיכון נוסף, הוכחה כמגבירה את הסיכון להתפרצות חדשה של AF ב-50%. במחקר זה, מטופלים בקבוצת ההתערבות הדגימו ירידה של 60% ברמות האינסולין בנסיוב וירידה של 48% ברמות חלבון מגיב-C בנסיוב, שניתן לצפות לה עם הירידה במשקל.
הנחיות הטיפול הנוכחיות עדיין אינן כוללות ניהול סיכונים לשם טיפול ב-AF, כיוון ש"אף אחד לא הוכיח זאת בעבר", הדגיש דר' סנדרס. "זה המסר שצריך לצאת מכאן; עליך לנהל את גורמי הסיכון שלך", הסביר.
אחת המגבלות של המחקר הייתה מספר הנושרים עקב צורך בהתערבות נוספת, העדר מוטיבציה לרדת במשקל או אובדן הקשר לצורכי מעקב. עם זאת, לפי המחברים ניתוח רגישות הראה שהממצאים העומדים לטובת קבוצת ההתערבות "מבוססים, אפילו לנוכח נשירה בלתי מאוזנת של משתתפים במחקר".
מגבלה נוספת הייתה שהמחקר לא נערך במתווה סמיות מלא. לא ניתן היה להסתיר מידע מהרופאים המפקחים על התוכנית לירידה במשקל ומהמטופלים עצמם (למרות שהמשתתפים התבקשו לא לחשוף את מצבם).
השלכות חשובות
כשפנו לטורבן בירגארד לארסן, MD, PhD מהמחלקה לקרדיולוגיה בבית החולים של אוניברסיטת אלבורג, דנמרק, כדי לקבל את תגובתו, הוא ציין שלממצאי המחקר "עשויות להיות השלכות חשובות על תוכניות שיקום עתידיות" למטופלים הסובלים מ-AF.
"למחקר זה עשויות להיות אף השלכות נוספות, במיוחד מנקודת מבטו של נוירולוג", אמר דר' לארסן ל‑ Medscape Medical News. לדבריו, מחקר תצפיתי גדול מדנמרק הדגים כי הן מטופלים הסובלים מעודף משקל והן מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, בקביעה לפי ה-BMI, קשורים לסיכון גבוה יותר באופן מובהק לשבץ איסכמי, לתסחיף פקיקי ו/או למוות בקרב מטופלים הסובלים מהמחלה.
למרות שההשפעה הפרוגנוסטית של השמנת יתר על התוצאות בקרב מטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים "נחקרת באופן מצומצם", סקירה שיטתית שנערכה לאחרונה מצאה שפעילות גופנית בעצימות בינונית שיפרה את היכולת הגופנית, את איכות החיים ואת היכולת לבצע פעילויות יומיומיות בקרב מטופלים הסובלים מ-AF, הסביר דר' לארסן.
לדבריו, מחקרים נוספים, העשויים לשפר את תוכניות השיקום במטופלים החיים עם פרפור פרוזדורים, "הנם מוצדקים ביותר".