טרשת העורקים וצנתור טיפולי לעורקי הצוואר – הקרוטיד

שלום שמי מיכאל יונש ואני קרדיולוג מצנתר לב וכלי דם. 

נדבר בקצרה על טרשת העורקים וצנתור טיפולי לעורקי הצוואר – הקרוטיד, עורקי התרדמה.

 טרשת העורקים מתארת הצטברות הדרגתית של רובד שומני חולני בדפנות כלי הדם. תהליך הצטברות הרובד התרשתי עלול להתחיל בגיל צעיר, להתקדם עם השנים ובסופו של דבר מביא להיצרות משמעותית בכלי הדם ולפגיעה בזרימת הדם לרקמות. טרשת העורקים וביטויה בלב וכלי הדם הגדולים, מהווה את גורם התמותה והתחלואה העיקרי בעולם המערבי.

המחלה הטרשתית יכולה להתפתח בגפיים התחתונות, בעורקי הכליה, באבי העורקים, בעורקי הצוואר שמוליכים דם למוח ובעורקים שמזינים את הלב (העורקים הכליליים).

במצבן ההתחלתי היצרויות טרשתיות בכלי הדם יכולות להתפתח מבלי לגרום לתסמינים כך שהאדם אינו מודע להן. ככל שהטרשת מצטברת מתחילים תסמינים (סימפטומים) שייחודיים לטרשת בכל איבר ואיבר – באספקת הדם למוח, לכליה, לעורקי הרגליים וכמובן לעורקי הלב. 

היום נדבר על צינתור טיפולי בטרשת חסימתית בעורקי הצוואר – עורקי הקרוטיד, עורקי התרדמה.

זרימת הדם למוח מבוצעת על ידי 4 עורקים , מתוכם 2 עיקריים – עורקי הקרוטיד  הנמצאים בצוואר , אחד מכל צד. כמו כל העורקים הגדולים והבינוניים בגוף – גם בעורקי אילה מתפתח התהליך הטרשתי החסימתי עם היווצרות רובד טרשתי , בעיקר בצומת הפיצול בין עורקי הקרוטיד הפנימי והחיצוני. 

ולעיתים הטרשת מתגלה בשלבים מוקדמים במקרה באולטרסאונד דופלר עורקי צוואר. במקרים חמורים ו בהיצרות משמעותית, יכול להשתחרר קריש דם קטן או חלקיק טרשתי חולני, להיסחף למוח ולגרום לאירוע מוחי – שבץ!

הצרות קשה תאובחן על ידי דופלר אולטרסאונד של עורקי הצוואר והחולה יעבור סיטי אנגיו על מנת לדייק את האבחנה ולהתכונן לטיפול.

בהיצרות קריטית או במידה והחולה עבר אירוע מוחי – קיימת התוויה להתערבות טיפולית ברובד הטרשתי – מעבר לטיפול תרופתי תומך.

הטיפול ברובד טרשתי והצרות קשה בעורקי הקרוטיד הינו ניתוח – אנדארטרקטומיה, או טיפול זעיר פולשני בצנתור. בניתוח מבצעים חתך בצוואר ובעורק הקרוטיד – ומוציאים את הרובד הטרשתי החוצה. זוהי פעולה יעילה ומוצלחת מאוד אך כרוכה בהרדמה , ניתוח פתוח. צלקת וכמובן סיבוכים פוטנציאלים משמעותיים עקב כך. במקרים מסוימים ולחולים ספציפיים – קיים יתרון משמעותי בטיפול זעיר פולשני – טיפול בהיצרות קרוטידית על ידי צנתור וסטנט. 

צנתור, אנגיוגרפיה, הינו תהליך התערבותי זעיר פולשני המתבצע בהרדמה מקומית.

צנתור טיפולי לעורקי הקרוטיד כפי שתראו היום – מבוצעת ביחד עם דר דודי אוריון , מומחה לצינתורי מוח ומנהל היחידה לנוירולוגיה פולשנית ושבץ מוחי בתל השומר. 

פעולת הצנתור נעשית באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או דרך עורק היד. דרך הצנתר מזריקים חומר ניגודי (צבע) כדי להדגים את העורקים בצילום רנטגן. במהלך הצנתור המטופל נמצא בהכרה , לעיתים תחת טשטוש קל. הצנתור אינו כואב ותנועת הצנתר בתוך כלי הדם איננה מורגשת. צנתור בגישה מהיד נוחה לחולה, מפחיתה סיכון לדימום ומאפשרת ירידה מהירה מהמיטה.

הצנתור מתחיל כפעולה אבחנתית, בה מודגמים בברור העורקים ומוגדרים אזורי ההיצרות, אורכם חומרתם ומשמעותם. צנתור מספק מידע מפורט ומדויק לגבי המחלה הטרשטית העורקית.

 אם במהלך הצנתור האבחנתי הרופא המצנתר אכן  מזהה הצרות או חסימה משמעותית -הצנתור הופך מידית לצנתור טיפולי.

באופן ייחודי לצנתור טיפולי בעורקי הקרוטיד , ננקוט אמצעי זהירות מרביים על מנת למנוע תסחיף שיתנתק מהרובד הטרשתי ויסחף למוח. לכן מוחדר בשלב ראשון מגן מיוחד , פילטר, שנפרש בעורק הכניסה למוח עצמו – ומונע מתסחיף אפשרי לזרום למוח ולגרום לנזק.

בצנתור טיפולי – לאחר החדרת ומיקום הפילטר ,  בד"כ מרחיבים את העורק ע"י בלון קטן שמנופח זמנית בדיוק באזור ההיצרות כדי שידחק לצדדים את החומר הטרשתי ויפתח מעבר רחב יותר. מיד בהמשך נפרש סטנט , תומכן , העשוי מרשת מתכתית דקה מאוד באזור ההיצרות. הסטנט , תומכן,  נצמד לדפנות העורק ומונע את סגירתו. הסטנטים כיום מתקדמים מאוד, גמישים עבירים ויעילותם גבוהה ביותר.

לאחר השתלת הסטנט לעיתים נבצע שוב ניפוח זמני מהיר של בלון על מנת להרחיב מעט את הסטנט עצמו.

כל תהליך הפתיחה והשתלת הסטנט אינו כואב. המטופל צריך לשכב בנחת. לעיתים נבקש מהמטופל להזיז ראש ימנה ושמאלה, לא לנשום ולא לבלוע לרגע ולעיתים נבקש להשתעל או לנשום עמוק באופן זמני .

סך כל הפעולה מרגע הכניסה לחדר הצנתורים הינה כחצי שעה , שלושת רבעי שעה.

כבכול פעולה פולשנית קיימים סיכונים וסיבוכים פוטנציאלים  – העקרי הינו שחרור של חלקיקי טרשת או זרית דם מוגברת מהירה למוח שעלולה לגרום לאירוע מוחי. שימוש בפילטר מגן מפחיתה מאוד סיבוך תסחיפי ואירוע מוחי!  סיבוכים נדירים אחרים כוללים סיבוך באזור החדירה או הכנסת הצנתר לכלי הדם, תופעות נדירות של רגישות ליוד – חומר ניגוד או החמרה (בד"כ זמנית) באי ספיקת כליות.

חשוב להדגיש כי בבחירה מושכלת של האינדיקציה לצנתור , בהכנה ממוקדמת קפדנית ולאור המיומנות והטכנולוגיות הקיימות היום – הסיבוכים מעטים ונדירים מאוד.

לאחר צנתור טיפולי בעורק הצוואר , החולה נשאר להשגחה עד למחרת, יתכנו שינויי לחץ דם או כאבי ראש קלים. החולה ינוטר ויישאר להשגחה . טיפול לאחר השחרור יצריך מדללי דם  מיוחדים בנוסף לאספירין קבוע, איזון לחצי דם איזון רמת שומנים ודם ומעקב במרפאה.